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嘉峪关市人民政府关于印发《嘉峪关市城乡一体化居民最低生活保障实施办法》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-01 06:38:42  浏览:9219   来源:法律资料网
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嘉峪关市人民政府关于印发《嘉峪关市城乡一体化居民最低生活保障实施办法》的通知

甘肃省嘉峪关市人民政府


嘉峪关市人民政府关于印发《嘉峪关市城乡一体化居民最低生活保障实施办法》的通知

嘉政发〔2012〕27号


各区,市政府各部门,在嘉各单位:

《嘉峪关市城乡一体化居民最低生活保障实施办法》已经市政府2011年12月1日第2次常务会议审议通过,现予印发,请认真遵照执行。





二〇一二年四月六日





嘉峪关市城乡一体化居民最低生活保障实施办法



第一章 总 则

第一条 为进一步健全我市社会保障制度,促进城乡一体化发展,规范和完善我市城市和农村居民最低生活保障(以下简称“居民低保”)制度,保障全市贫困居民的基本生活,根据国务院《城市居民最低生活保障条例》、《甘肃省城市居民最低生活保障办法》和《甘肃省人民政府办公厅关于印发兰州市嘉峪关市金昌市统筹城乡综合配套改革试验方案的通知》的有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 居民低保制度遵循下列原则:

(一)保障基本生活;

(二)属地管理;

(三)公开、公平、公正;

(四)动态管理、分类施保;

(五)政府保障与法定赡养、抚(扶)养相结合,鼓励和倡导社会帮扶与劳动自救。

第三条 市民政局具体负责本行政区域内城乡居民最低生活保障的管理工作。市财政局负责最低生活保障资金筹集和核拨工作;市发改委、统计局、审计局、人社局等部门,在各自的职责范围内负责最低生活保障的有关工作。

社区、镇政府负责居民最低生活保障的具体管理工作。市民政局、三区、社区和镇政府应建立最低生活保障工作机构,配备专职工作人员。

第二章 居民低保标准

第四条 居民低保标准按照我市维持居民基本生活必需的衣、食、住费用,并适当考虑水、电、燃煤(燃气)费用以及未成年人的义务教育费用确定。

实行居民低保标准城乡一体化制度,农村低保对象全部纳入居民低保范围,并按城市低保标准核算居民最低生活保障金。

第三章 居民低保对象的确定

第五条 凡具有我市常住居民户口且长期共同生活的家庭成员,月人均收入低于最低生活保障标准的居民,均可申请享受最低生活保障待遇。

第六条 共同生活的家庭成员是指具有法定的赡养和扶 (抚)养关系并共同生活的所有成员。具体包括:

(一)夫妻;

(二) 父母与未成年子女(包括养子女、继子女、非婚生子女);

(三)父母双亡且由祖父母或外祖父母抚养的未成年或已成年但不能独立生活的孙子女和外孙子女;

(四) 已成年但不能独立生活的子女;

(五) 市民政局按照有关规定认定的其他人员。

低保家庭成员为国家计划内招生并在普通大中专院校学习,户口转出但仍由其家庭供养的,视为同一户口人员纳入保障范围。

第七条 有下列情形之一的,不能享受居民低保待遇:

(一)五保供养对象;

(二)月人均收入虽然低于低保标准,但实际生活水平明显高于当地居民低保标准的;

(三)有劳动能力而不按要求进行求职登记,或虽进行登记,但无正当理由半年内两次不接受就业服务机构介绍就业的;

(四)拥有并使用机动车(残疾人用于代步机动车除外)的; (五)近三年内购买高档家用电器等非生活必需品、非拆迁原因购买商品房、高标准装修现有住房的;

(六)饲养高档宠物的,或经常出入高档餐饮、娱乐场所消费的;

(七)家庭成员有出国经商、打工、就学的;

(八)雇用他人从事经营活动的;

(九)拥有高价值收藏品、购买有价证券或其它投资行为的;(十)放弃法定赡养费、抚养费、扶养费和转移个人所有资

产的;

(十一)外来就读的大中专学生;

(十二)非政策性农转非在当地落户不满三年,或落户后农村承包地尚未收回的居民;

(十三)参与吸毒、赌博、嫖娼、卖淫,经教育不思悔改的;(十四)各类服刑、劳教期内人员;

(十五)参与打架斗殴、盗窃、损坏公共设施、扰乱社会治安等行为,正在接受公安机关拘留处罚的居民;

(十六)市民政局认定的其他不符合居民低保条件的人员。

第四章 家庭收入的核定

第八条 社区、镇政府通过入户了解、走访邻里、向相关单位或人员调查等形式,认真核实申请人提出申请前6个月的家庭人均月收入。

第九条 核实家庭收入可采取下列方式:

(一)申报。申请人如实填写家庭收入情况和家庭实际生活状况,并提供相关证明材料。经办人可对申请人进行必要的询问;

(二)核算。根据申请人家庭从事生产经营的收入及其他支出情况核算家庭收入;

(三)入户调查。经办人直接到申请人家庭进行调查,核实家庭收入情况和吃、穿、住、用等实际生活状况;

(四)单位、邻里走访。通过走访居民,到申请人工作单位了解其家庭收入和实际生活情况;

(五)支出推算。依据家庭实际支出,推算家庭收入情况;

(六)信函索证。对不便走访的单位和有关人员,经办人通过信函索取有关证明材料;

(七)部门联动。市人社、公安、建设、交通、房管、工商、税务、银行、证券、保险等部门应为社区、镇政府、三区和市民政局提供低保对象家庭经济状况的准确信息,确保调查数据的真实性。

(八)居民代表评议。对有隐性收入和家庭生活水平较高或能够自行维持家庭最低生活,而又无法核实的特殊对象家庭,可采取召开居民代表会议进行评议。

第十条 家庭收入是指共同生活的家庭成员的全部货币收入和实物收入的总和。应计入家庭收入的范围包括:

(一)工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入;

(二)离退休金、基本生活费、失业保险金;

(三)继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入; (四)各类存款及利息,有价证券及红利;

(五)各种赡养费、抚(扶)养费;

(六)遗属生活补助、赔偿性生活补助;

(七)其他固定性、非固定性、隐蔽性和可以折款的实物收入;

(八)其他应当计入的家庭收入。

第十一条 下列项目不计入家庭收入:

(一)优抚对象领取的抚恤金、补助金、护理费、保健金;

(二)在校学生各种助学金、奖学金和助学贷款;

(三)丧葬费、一次性抚恤金;

(四)人身伤害赔偿中生活费以外的部分;

(五)对国家、社会和人民做出特殊贡献,由政府和社会给予的奖励金、补助金和荣誉津贴;

(六)因工(公)负伤职工的一次性生活补助费、护理费;

(七)政府、社会组织和个人给予的慰问金、救济金;

(八)独生子女、二女节育户父母奖励金;

(九)其他不应当计入的家庭收入。

第十二条 低保家庭成员的收入按下列标准计算:

(一) 三镇居民家庭耕地收入计算,以低保对象提出申请之日起前一年的家庭收入为基数,计算公式为:耕地收入=耕地亩数×农产品上年度出售价(平均亩产收入)-各项成本费用;

(二)在职职工、离岗职工、下岗人员、离退休人员、失业人员的工资,基本生活费、养老金、失业保险金,按国家规定的标准计算收入,实际领取额高于标准的,按实领额计算。对因所在企业长期亏损、停产、半停产等原因,连续6个月以上未领到或未足额领到工资、基本生活费的职工,经市人社局认定并出具证明后,按实际收入计算。补发工资按家庭人口和低保标准计算,从补发的下月起在可分摊的月数内,该家庭不再享受低保待遇。

(三)虽共同生活但已成年且丧失劳动能力的残疾人,其家庭收入可以与其父母分开计算;成年已婚子女因离异、丧偶或者无住房等原因而与离退休父母同住的,其家庭收入可以与父母的收入分开计算。

(四)对确因企业破产、停产、半停产而无法全额领取职工遗属生活困难补助费的,按实际领取的数额计算。

(五)企业职工解除劳动关系获得的一次性经济补偿和安置收入,扣除从解除劳动关系之日起到法定退休年龄之前应缴纳的社会养老保险费后,结余部分按家庭人口和低保标准计算可分摊的月数,在可分摊的月数内,该家庭不享受低保。如果补偿金的结余部分为零或负数,则一次性补偿金不再计入家庭收入。

(六)因城建、危房改造、拆迁等一次性领取住房拆迁补偿费的人员,申请享受低保待遇时,购买正常生活所需住房后有结余金额的,其结余部分按我市最低生活保障标准逐月分摊计入家庭收入。在可分摊的月数内,该家庭不享受低保待遇。

(七)领取一次性补偿费用的人员,在可分摊月数内,因病、因灾等特殊情况将补偿费提前用完的(以使用凭证为依据),生活确有困难,可申请享受最低生活保障待遇。

(八)低保家庭外出务工人员的收入,按实际收入计算;一时难以核查的,按不低于务工所在地最低工资标准计算。

(九)从事经营性活动所得,按实际收入计算;一时难以核查的,按不低于我市同行业中等水平收入计算。

(十)有劳动能力的人员及自谋职业者,其收入按实际收入计算。

(十一)未成年或不能独立生活的子女与父母分立户口的,在申请低保时,由父母提出申请,随父母家庭收入计算。

(十二)家庭成员向非共同生活的亲属依法支付赡养费、抚养费或扶养费的,支出部分在计算家庭收入时相应减去。

(十三)赡养、抚养或者扶养费的计算:

1.有赡养、抚(扶)养协议或裁决的,按协议或裁决规定计算。无赡养、抚(扶)养协议或裁决的,按每个法定赡养、抚(扶)养人支付我市居民低保标准一半的费用计算。

2.赡养、抚(扶)养义务人是低保对象的,视为无赡养、抚(扶)养能力,不计算其应付赡养、抚(扶)养费。

第十三条 申请低保家庭月人均收入的计算公式:家庭月人均收入=共同生活的家庭成员的全部月收入÷共同生活的家庭人口。

第五章 分类施保和保障金的计算

第十四条 居民低保实行差额补助,其计算公式为:家庭月补助金额=保障人数×保障标准-家庭应计入的实际收入。

第十五条 对低保人员应根据其劳动能力、健康状况、就业能力、赡抚(扶)养能力和家庭经济状况等情况,实施分类施保。

第十六条 分类施保对象:

第一类:“三无”对象。包括无生活来源,无劳动能力又无法定赡养、抚养或扶养人的“三无人员”。

第二类:特困对象。具体包括:

(一)严重残疾并丧失劳动能力的残疾人;

(二)患艾滋病或其他重大疾病,住院费、医药费开支较大的人员;

(三)父母均为失业人员家庭中的中、小学在校学生;

(四)单亲家庭中的未成年子女;

(五)赡养人没有能力赡养的70周岁以上老年人;

(六)其他原因造成家庭生活特别困难的人员。

第三类:一般对象。具体包括:在职低收入、失业和尚未就业而具备再就业条件的人员以及其他原因造成家庭生活比较困难的家庭和人员。

第四类:特殊对象。符合低保条件的未就业普通高校毕业生、待安置城镇退役士兵和其他人员。

第十七条 分类施保的补差标准:

(一)第一类人员按保障标准享受全额保障金。

(二)第二类人员中符合条件的本人在已补差的基础上按保障标准的20%上浮计算补差额。同时具备第二类(三)、(四)项规定条件的,即单亲家庭中的中、小学在校学生本人,按保障标准的30%上浮计算补差额。

(三)第三类人员按实际收入计算补差标准,但对其中的中、小学在校学生本人,在已补差的基础上按保障标准的10%上浮计算补差额。

(四)第四类人员中未就业普通高校毕业生和待安置退役士兵本人收入达不到低保标准的,可以与家庭其他成员分开计算收入,单独申请。

第二类、第三类人员补差额计算公式为:调整后享受保障金额=已享受保障补差+保障标准×上浮比例。

第十八条 对低保对象家庭中的三镇“两户”(独生子女领证户和二女节育户) 及城区独生子女领证户,在测算家庭人均收入时多算一人,保障金在差额补助的基础上,每户按保障标准的30%上浮计算补差额的办法施保。

第十九条 低保对象中有60岁以上老人的,在按正常计算人均低保补差的基础上按保障标准的10%上浮计算补差额;

第二十条 对符合低保条件的残疾人家庭要应保尽保,残疾人本人在已补差的基础上按保障标准的20%上浮计算补差额。

第二十一条 低保对象同时符合本办法第十七、十八、十九、二十条多项分类施保规定的,应按照就高不就低的原则,以补偿额最高的一条为标准给予补助。

第六章 申请、审批和发放程序

第二十二条 居民低保待遇按照个人申请,社区、镇政府入户调查和初审,三区审核,市民政局审批的程序办理。

第二十三条 居民低保待遇的申请:

申请享受居民低保待遇,按属地管理的原则,以家庭为单位,根据家庭成员的不同情况,由户主本人向实际居住地的社区、镇政府提出申请,填写《居民最低生活保障金申请表》,并如实提供以下材料:

(一)享受居民低保待遇的申请书;

(二)居民户口簿、身份证(复印件);

(三)共同生活的家庭成员的收入证明。申请低保家庭成员中有下列情况之一的,还应提交如下材料:

1.在职职工,由所在单位劳资人事部门和工会组织出具收入证明,并加盖单位公章;

2.离、退休人员,提供领取离、退休费和养老金的证件或社会保险经办机构提供的证明;

3.下岗职工领取下岗职工基本生活费的,由其管理机构出具领取基本生活费的证明或证件;

4.领取失业保险金的,由其管理机构出具领取失业保险金期限、标准的证明或证件;

5.因企业长期亏损、停产、半停产等原因,连续6个月以上领不到工资或基本生活费的,要提供企业上级主管部门认定并出具的证明;

6.有年满18岁以上学生的,要提供在校证明;

7.有残疾人的,应提供残疾证;

8.三镇居民要提交镇政府出具的家庭收入证明;

9.三镇“两户”家庭,应提供独生子女证、二女节育证复印件和镇计生部门的相关证明;

10.夫妻离异的,应提供离婚证或者判决书(调解书);

11.有固定和移动电话的家庭,要提供申请前3个月家庭电话缴费单据;

12.购买商品住房和高档家具、电器及高标准装修现有住房的,要提供有关的购买单据;

13.从事劳务活动的(包括外地打工人员),要提供用工单位出具的收入证明;

14.需要提供的其他证明和材料。

第二十四条 居民低保待遇的审批:

(一)社区、镇政府初审。申请人在提交申请书、提供齐备的证明材料后,由社区或镇政府低保专干在10个工作日内完成对申请人家庭基本情况的入户调查,填写《入户调查表》。经社区、镇政府低保评议小组(成员由社区干部、人大代表、政协委员、党员、居民代表等组成,评议人员库不少于15人,每次随机从低保评议库中抽取7人参加低保民主评议会)评议,对不符合条件的,应及时告知本人并说明理由;对符合条件的,应在辖区内的公共场所公示7日无异议后,填写《居民最低生活保障待遇申请审批表》,由社区、镇政府签署意见后,连同申请资料上报三区审核。

(二)三区审核。三区接到社区、镇政府上报的申请材料后,应在10个工作日内完成入户调查、审核工作,然后组织低保评审委员会进行评审。评审通过后,由三区主管领导签署意见,加盖公章后,报市民政局审批。

(三)市民政局审批。市民政局对三区上报的材料应在10个工作日内完成入户调查、审核和集体审批程序。对符合低保条件的家庭,通知三区在社区再次公示(公示内容包括户主姓名、家庭人口、家庭收入、拟提供的保障金额),公示5日后无异议的下发书面批准通知书,发给《居民最低生活保障金领取证》;公示有异议并经调查核实确认不符合低保条件的家庭,及时出具不予批准通知,并说明原因。

第二十五条 申请人对社区、镇政府核算的家庭收入持有异议的,可以向市民政局提出意见,由市民政局组织人员进行重新调查核实,情况属实的予以及时纠正。

第二十六条 人户分离家庭申请居民低保待遇,按以下原则办理:

(一)共同生活的家庭成员户籍在本市行政区域内的不同地方,只能由户主本人(多户主的由其中一户主)提出申请,其他不在同一户口的家庭成员应计入家庭人口,其他成员提供相关收入证明和户籍地社区、镇政府出具的是否享受居民低保待遇的证明。

(二)实际居住地不在本市行政区域之内的人户分离家庭,由户主向户籍地社区或者镇政府提出申请并提供相关证明材料,实际居住地的街道办事处或者镇政府负责入户调查和日常管理,并向申请人户籍地社区或者镇政府提供有关调查情况和证明材料。

第二十七条 低保补助金的发放和领取:

(一)低保金从批准之日下月起计发;

(二)低保金由市民政局审核后按月发放;

(三)低保金采取以银行卡或者一折通的形式发放。

第七章 低保对象的义务及管理

第二十八条 低保对象在享受低保待遇期间,应履行下列义务:

(一)应积极主动配合市民政局、三区、镇政府、社区工作人员做好调查核实工作,家庭收入发生变化时,要及时向社区、镇政府如实申报,并自觉接受其审核。

(二)有劳动能力且尚未就业者,应当积极参加社区、镇政府组织的公益性服务活动。

(三)有劳动能力尚未就业的低保对象要在其申请低保待遇时,先到市人社局提出就业申请和登记,并积极参加市人社局和社区、镇政府组织的就业培训。

第二十九条 市民政局、三区、镇政府、社区应当建立相应的档案管理制度,分级对低保工作资料归类、建档、立卡,并按规定妥善保存。建立低保统计台帐和统计报表制度,按月对低保对象、资金发放、资金结余、人均补差额等重要数据及时、准确统计,逐级上报,并收集相关数据资料及时录入计算机管理系统。

第八章 保障资金的管理

第三十条 市民政局在每年12月底前根据当年保障资金支出情况提出下一年度居民低保资金用款计划,经市财政部门审核,报市政府批准后,列入财政预算,纳入社会救济专项资金支出项目,按时拨付,对当年结余应结转下年继续使用。

第三十一条 低保资金实行专户储存、专帐管理、封闭运行、专款专用。

第九章 配套制度

第三十二条 市卫生局、教育局、房管局、人社局等有关部门要结合本市实际,制定优惠配套政策,低保对象可凭《低保证》在就医、入学、就业、居住、采暖等方面得到扶持和照顾。

第十章 监督检查与处罚

第三十三条 市民政局、三区、镇政府、社区要利用各种形式,对居民低保工作进行宣传,公开低保政策、低保申请审批程序和办理结果,并建立举报箱和投诉电话,自觉接受社会和群众的监督。

第三十四条 从事居民低保审批工作的人员有下列行为之一的,由其所在部门、单位或上级机关给予批评教育,并依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)在本办法规定的核查、审批工作中,有意隐瞒或歪曲事实,或违反公开、公平原则,不接受群众监督的;

(二)擅自改变最低生活保障金的发放数额的;

(三)贪污、挪用居民最低生活保障款物的;

(四)有其他侵害居民最低生活保障权利或国家利益行为的。

第三十五条 享受最低生活保障的居民有下列行为之一的,由市民政局给予批评教育或警告,追回其冒领的居民最低生活保障款物;情节恶劣的,处冒领金额1倍以上3倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取居民最低生活保障待遇的;

(二) 家庭人均收入增加,应当办理停发、减发居民最低生活保障金手续,但不按规定申报收入变化情况,继续享受居民最低生活保障待遇的。

第三十六条 居民认为市民政局的下列具体行为侵犯其合法权益的,可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。对复议决定不服的,可以依法提起行政诉讼:

(一)对符合保障条件,借故不批准享受居民最低生活保障待遇的;

(二)无故减发、停发居民最低生活保障款物的;

(三)对行政处罚不服的。



第十一章 附 则

第三十七条 本办法尚未涉及到的事项,依照《城市居民最低生活保障条例》和《甘肃省城市居民最低生活保障办法》的有关规定处理。

第三十八条 本办法由嘉峪关市人民政府负责解释。

第三十九条本办法自发布之日起实施,有效期五年,期满后自动失效。原《嘉峪关市农村居民最低生活保障制度实施细则》(嘉政发〔2007〕29号)和《嘉峪关市城市居民最低生活保障工作实施细则》(嘉民发〔2009〕173号)同时废止。




























































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南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》的通知

江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》的通知


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》的通知 宁劳社医〔2006〕4号

各定点医疗机构、定点零售药店、各有关单位:

为了依法严格执行医疗保险政策规定,加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作,规范医疗保险基金支付稽核管理,健全完善权力阳光运行机制,维护参保人员合法权益,根据国家、省、市有关文件规定,特制定《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》,现印发给你们,请认真贯彻执行。



二ОО六年八月二日



附件

南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)



第一章 总 则

第一条 为了依法严格执行基本医疗保险政策规定,加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作,规范医疗保险基金支付稽核管理,健全完善权力阳光运行机制,维护参保人员合法权益,根据《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《社会保险稽核办法》(劳动保障部令第16号)、《江苏省基本医疗保险稽核规程(试行)》(苏医管[2006]12号)和《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(宁政发[2000]259号)等文件规定,制定本办法。

第二条 南京市医疗保险结算管理中心(以下简称“市医保中心”)负责医疗保险待遇、医疗保险基金支付稽核。

第三条 稽核的对象和范围: 稽核对象主要为各参保单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定”单位)。稽核主要范围为:

(一)参保单位和参保人员的资格准入情况;

(二)参保人员医疗保险待遇标准;

(三)“两定”单位三个目录库执行情况;

(四)“两定”单位在门(急)诊、住院、购药发生的各项费用(包括统筹基金、大病基金、个人帐户及个人现金支付部分)。

第四条 稽核形式主要包括日常稽核、专项(或重点)稽核和专家审核等。



第二章 稽核工作规程

第五条 市医保中心稽核工作实行分级管理责任制,明确部门岗位分工职责,健全业务流程规范,建立相互制约监督机制。

(一)审核职责:负责对参保单位、参保人员参保资格及参保人员享受医疗保险待遇情况进行审核;对“两定”单位上传的医疗费用明细进行审核、检查;对不合理费用、违规行为进行调查核实,并提出处理意见。

(二)稽查职责:负责制定各项监督检查规范以及年度和专项医疗保险监督检查计划,开展医疗保险监督检查;对“两定”单位及参保人员违规行为实施监督检查,并提出处理意见;对医疗保险重点监控对象以及审核、复核中发现涉嫌违规的“两定”单位进行进一步检查,并提出处理意见;对举报、投诉的医疗保险违规就医和行医行为进行检查核实,并提出处理意见。

(三)复核职责:负责对“两定”单位上传的医疗费用明细、参保人员享受待遇情况进行复核;对审核、稽查部门提出的处理意见进行复核;对复核过程中新发现的问题进行调查核实,并提出处理意见。

(四)财务职责:负责对审核、稽查、复核后的业务数据进行财务核对和内部审计,并报市医保中心分管主任和主任审批。

第六条 日常稽核:市医保中心相关部门对结算期内门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目)、住院、零星报销等各项医疗费用相关数据、票据和医疗文书等进行稽核。日常稽核流程如下:

(一)每月15日前完成审核、稽查违规费用扣减,录入计算机系统;组织专家评审病案,每月15日前完成扣减数据梳理核对,并录入计算机系统;每月20日前完成复核工作。

(二)每月20日起3个工作日内,市医保中心主任或委托分管主任,组织审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算工作情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中反映出的问题进行会审,会审后需调整的数据由信息部门负责录入系统,并形成《医疗费用稽核汇总表》及“两定”单位的《医疗费用拨付表》和《医疗费用稽核明细表》。《医疗费用稽核汇总表》经分管主任、主任签字后,在计算机系统内确认。

(三)每月30日前完成相关款项的财务核对与拨付。

第七条 专项(或重点)稽核。市医保中心成立专项稽核工作小组,根据工作需要,定期对发现的倾向性问题或特定的内容进行专项稽核。专项稽核流程如下:

(一)向被稽核对象发出《稽核通知书》。

(二)工作人员向稽核对象调查取证,并填写《调查记录单》,如需有关部门协查的,向有关部门发出《协查通知书》。

(三)对调查情况进行汇总,并根据相关文件规定,提出初步处理意见,经各相关业务科室讨论核实,填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》或《参保单位违规查处表》、《参保人员违规查处表》,报市医保中心主任审批;对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况,自调查核实之日起5个工作日内做出处理;对于违规金额较高、情节较重的情况,自情况核实之日起10个工作日内做出处理。

(四)向被稽核对象发出《稽核处理决定书》,要求被稽核对象签字确认。

(五)将《稽核处理决定书》送各相关责任科室,由各责任科室负责执行相关决定,处理结果与当期结算挂钩。

(六)被稽核对象拒不执行《稽核处理决定书》的,由市医保中心报市劳动保障行政部门处理;构成犯罪的,交由司法机关依法追究其刑事责任。

第八条 专家审核。对日常稽核中出现的共性的、专业性要求较高的、对医疗保险基金安全平稳运行有较大影响的问题,市医保中心组织专家审核。专家审核为阶段性集中稽查,一般为期一个月,必要时组织相关部门联合稽核。

(一)制定专家审核计划;

(二)根据该次专家审核的重点要求和工作量大小,按随机原则从医疗保险专家库中抽取专家组成专家审核小组。

(三)专家审核小组对抽调的病案进行审核并填写《病历审核记录表》;

(四)对审核情况进行汇总。市医保中心各业务部门根据有关文件规定,认真核实并填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》,报市医保中心主任审批;

(五)将《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》反馈给相关单位,同时送市医保中心各业务部门,执行相关决定。

第九条 市医保中心成立稽核协调小组,每月25日前与“两定”单位进行稽核情况的沟通协调,确需调整的数据应有明确依据,经会审后在下一个结算期内进行调整。

第三章 稽核处理规范

第十条 参保单位有下列行为的,取消不符合规定人员的参保资格;造成医疗保险基金损失的,追回损失。

(一)为骗取医疗保险待遇,将非本市户籍且已患有重大疾病、不具备劳动能力的人员作为本单位新职工参保的。

(二)为骗取医疗保险待遇,将已退休人员从未参保单位转入已参保单位,且未按《关于解决市属困难企业职工参加基本医疗保险问题的意见》(宁政办发[2005]11号)精神办理相关手续的。

第十一条 参保人员有下列行为的,暂停其《南京劳动和社会保障卡》医疗保险功能的使用,相关医疗费用医疗保险基金不予支付;违规金额较大或情节较为严重的,按《劳动保障监察条例》规定处理:

(一)将《南京劳动和社会保障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院的;

(二)伪造、涂改处方及费用单据等凭证的;

(三)提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料,骗取医疗保险基金的;

(四)超剂量、超范围购药,囤积药品和虚开检查治疗项目等套取医疗保险基金的;

(五)以药换药(物)、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的。

第十二条 “两定”单位在定点服务范围、资质上存在下列问题的,期间发生的医疗费用不予支付。

(一)“两定”单位在施行医疗卫生改革、改制过程中,组织机构、经营方式、服务范围、注册资金、服务条件、服务内容、法人代表、名称、地址、科室等发生变化,但未及时向市医保中心提出书面报告的;

(二)为参保人员提供医疗服务的医疗项目、医务人员与卫生行政部门批准的资质不一致,或与医生执业地点不符的;

(三)定点医疗机构未严格执行“五定”管理(即定科室、定医生、定服务对象、定项目、定病种)有关规定,提供超《定点医疗服务协议》规定范围服务的;

(四)“两定”单位下设分支机构(门诊部、社区卫生服务机构、连锁药店等)在未取得医疗保险定点资格前,为参保职工提供医疗保险服务的;

(五)“两定”单位利用医疗保险定点资格为非定点医疗机构或零售药店开展医疗保险服务的;

(六)定点医疗机构为参保人员进行检查、使用特殊医用材料、治疗、用药的收入,与医生及所在科室的收入挂钩的;

(七)定点零售药店将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的。

存在上述第(一)、(二)项行为的,调查处理期间,暂停或取消相关医生、药师的医疗保险处方权,暂停或取消相关科室医疗保险定点资格;存在(三)―(七)项行为的,暂停或取消“两定”单位的医疗保险定点资格。

第十三条 定点医疗机构在医疗服务上发生下列情况的,医疗保险信息系统自动稽核后不予支付或部分支付实际住院结算费用(实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的,按住院结算控制指标费用计算):

(一)同一病种15日(恶性肿瘤患者实施放化疗7日)内返院的;

(二)24小时内入、出院的;

(三)灵活就业人员等待期内住院;

(四)单位或者个人欠费的;

(五)参保人员退休待批或未办理退休人员领取养老金资格认证手续的;

(六)上下级定点医疗机构双向转诊的,向转入和转出医院支付各自实际住院结算费用的70%;综合医院转专科医院、专科医院转综合医院、综合医院转综合医院,向转出医院支付实际住院结算指标费用的50%。

第十四条 定点医疗机构在医疗服务上有下列情形之一的,稽核后不予支付实际住院结算费用(实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的,按住院结算控制指标费用计算):

(一)在参保人员就诊时未按规定对其进行身份识别,造成医疗保险基金损失的。

(二)在向参保人员提供医疗服务过程中出现错误诊断、错误治疗,并经专家审核确认的。

(三)未严格掌握出入院标准,低标准收治的。

(四)本次住院诊疗过程不完整。以手术为目的收治病人,未完成手术治疗即办理转院或出院的;仅完成简单诊疗即转入专科医院或上一级医疗机构的,不支付转出医院一个人次实际住院结算费用,支付转入医院一个人次实际住院结算费用;病人出院后,15日内因同一系统疾病又继续在其它医院治疗的,向首次收治的医院支付50%的实际住院结算费用。

(五)恶性肿瘤患者实施放化疗以外治疗15日内返院的。

(六)诊治过程中未严格执行首诊负责制并推诿病人的。

(七)为因病情需要转院的病人办理出院的。

(八)为患非专科疾病病人办理转入同等级医院手续的。

(九)非医疗保险基金支付范围的如工伤(含职业病)、生育(含计划生育)、美容整形、自杀自残(精神病人除外)、医疗事故、违法所致伤害或应由第三方(如交通事故)支付的医疗费用等情况。



第十五条 定点医疗机构在医疗服务上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)未将参保人员住院期间各项医疗费用和由本院同意在其它医院检查治疗所发生的费用准确、足额计入该病人本次住院总费用的;

(二)未按市医保中心要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确、不完整的;

(三)对门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病人员未按医疗保险相关规定范围施治、用药,造成医疗保险基金损失的;

(四)为门诊特定项目人员提供医疗服务时未执行《关于对门诊特定项目人员实行年检和发放〈门诊特定项目人员专用病历〉的通知》(宁医保办字[2004]8号)、《关于门诊特定项目人员医疗保险待遇的补充规定》(宁劳社医[2004]12号)等规定的;

(五)入院前三天在门诊分解费用的;住院期间使用在门诊开具的药品和诊疗项目的;

(六)检查、用药、治疗、收费不符合四合理规定的;专家审核中确认为临床上不合理诊疗的。

第十六条 “两定”单位在医疗服务有下列行为的,除稽核后不予支付相关费用外,并根据情节轻重按《劳动保障监察条例》的有关规定处理:

(一)定点医疗机构将非基本医疗保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料恶意列入基本医疗保险支付范围,弄虚作假,套取医疗保险基金的;

(二)换项目、换药、以药易物的;

(三)定点医疗机构在参保人员门诊特定项目、门诊慢性病和门诊精神病准入过程中提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的;

(四)定点医疗机构拒收符合住院条件的参保人员的;

(五)分解收费、转嫁拒付、分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院的;

(六)参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故后,定点医疗机构瞒报、漏报、迟报或虚报的;

(七)定点医疗机构收取医疗费用后,因参保病人治疗停止等原因无法完成相关诊治,未及时退帐的;

(八)因定点医疗机构原因未及时办理出院结帐手续,造成医疗保险基金损失的。

第十七条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)违反药品分级分类管理规定的。

(二)诱导病人使用高档、昂贵药品的。

(三)定点医疗机构给参保病人使用自付比例30%(含30%)以上的乙类药品、自费药品时,未征得参保人员或其监护人同意(精神病人须征得单位或监护人同意),并且未让参保人员或监护人在医疗文书上签字的;急症抢救无法事先确定的药品,事后未补办告知签字手续的。

(四)出售处方药无处方或擅自涂改处方的;未按照药品说明书用药规定,擅自改变给药方式的;超剂量、超疗程及超药品目录适应症用药范围用药的;未按照急性疾病3天量,慢性疾病7天量、最长不超过30天量以及中药煎剂不超过7剂的原则给药的;出院带与本次住院疾病无关药品的;出院带药违反一般疾病为7天量,慢性疾病15天量规定的。

(五)违反《关于下发〈江苏省医院抗感染药物使用管理规范〉(试行)的通知》(苏卫医[2003]24号)有关规定使用抗感染药物的。

(六)违反《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法(试行)》及《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法(试行)》等用药相关管理规定的。

第十八条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的,除稽核后不予支付违规费用外,并按《劳动保障监察条例》的有关规定处理:

(一)出售假药、劣药的;

(二)将医疗保险药品换成非医疗保险药品或非准字药、保健品或其他物品等的;

(三)违反药品价格政策,所售药品价格高于国家或省物价部门定价,或未按规定执行药品招标价格的;违反药品监督管理部门规定使用禁用药品的;

(四)发布虚假宣传广告的;利用医疗保险定点资格做医疗保险服务范围外的广告。

第十九条 定点医疗机构在诊疗项目管理上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)新增诊疗项目和特殊医用材料,取得物价部门批文后,尚未列入基本医疗保险目录库范围内,就给参保病人使用的;

(二)存在分解收费、多收费、参照收费等乱收费行为的;

(三)使用分级管理、定点管理范围外的诊疗项目和特殊医用材料的;

(四)用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目的;不合理重复诊疗、无针对性的组合检查等滥检查、滥治疗的;

(五)特殊医用材料未按物价部门有关规定收费;使用昂贵特殊医用材料、体内置放材料未在病案内粘贴条型码;特殊医用材料上传价格高于实际价格;诱导、强制患者用比较昂贵的医用材料取代基本医用材料的;

(六)病案内缺检查报告单及相关记录资料的;

(七)使用自付比例大于50%(含50%)的项目、自付比例大于40%(含40%)的特殊医用材料,患者未知情同意的;

(八)出院开具与病情无关的诊疗项目的;

(九)未经卫生、物价部门批准使用的特殊医用材料各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第二十条 “两定”单位在信息规范管理上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)未及时上传参保人员门诊、住院、购药医疗费用明细等资料的,上传病种、入出院日期、转归、费用明细等数据与处方、病案不一致的(上传经治医生、科室与处方、病案不一致的按住院结算控制指标的5%扣除);

(二)三个目录库、科室和医生信息库发生变更后未及时调整的;

(三)虚报数据,重复传送、多传送数据的;

(四)未按规定及时结帐,造成医疗保险基金损失的;

(五)未将门诊、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、住院按病种录入医疗保险系统的;

(六)基本医疗保险范围外药品、诊疗服务项目等不录入医疗保险系统的;

(七)未经过同意私自联网,利用医疗保险系统从事与医疗保险无关的工作的;

第二十一条 “两定”单位财务管理上有下列行为的,市医保中心财务部门暂缓支付相关费用。

(一)未按时申报结算费用;

(二)未真实、准确申报结算费用;

(三)未及时、准确的维护结算账号。

第二十二条 “两定”单位财务管理上有下列行为的,市医保中心财务部门不予支付相关费用。

(一)定点医疗机构未按规定使用医疗保险专用票据,无票据收费的;

(二)定点零售药店未按规定使用税务部门监制的发票的。



第四章 基金监督管理

第二十三条 市医保中心建立基金监测预警机制,加强内部对基金运行情况的监控及基金支出情况的分析,及时跟踪资金运行情况,把握资金使用动态和状况。

第二十四条 建立基金预决算制度和内部审计制度。对市医保中心业务科室稽核工作,按规定独立行使内部审计监督职权。

第二十五条 基金收支和管理接受劳动保障行政部门和财政部门的监督检查及审计部门的审计。

第二十六条 市医保中心应加强对工作人员廉政、勤政教育,严格遵守执行有关法律、法规和制度、纪律。市医保中心工作人员有下列行为之一的,由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任:

一、对服务对象态度粗暴、冷淡或发生推诿、扯皮、争吵行为的;

二、违反市医保中心办事流程的;

三、违反基本医疗保险基金管理规定,造成基金损失的;

四、贪污、挪用基本医疗保险基金的;

五、以权谋私吃、拿、卡、要、报的;

六、擅自参加服务对象组织的外出考察、参观活动的;

七、公务活动中接受礼金和各种有价证券的;

八、利用职务便利动用本单位、本部门的人、财、物、场地、设备等条件为个人或小团体谋取私利的。



第五章 附 则

第二十七条 企业离休干部医药费统筹、公费医疗、生育保险的稽核参照本办法执行。

第二十八条 实行单独统筹的县(区)可根据本办法,结合当地实际,制定具体办法。

第二十九条 本办法自下发之日起施行。


最高人民法院刑二庭关于对监外执行犯符合减刑条件的如何办理裁定减刑问题的电话答复

最高人民法院刑二庭


最高人民法院刑二庭关于对监外执行犯符合减刑条件的如何办理裁定减刑问题的电话答复

1989年11月30日,最高法院刑二庭

山东省高级人民法院刑二庭:
你庭电话请示的“关于监外执行犯符合减刑条件的如何办理裁定减刑问题”,经研究,答复如下:
一、“两院”、“两部”1987年2月20日“关于罪犯在看守所执行刑罚以及监外执行的有关问题的通知”中第三点:“暂予监外执行的罪犯在监外执行条件消失后,余刑一年以上的,由负责执行的公安机关直接送交附近监狱、劳改队执行;余刑一年以下的……,如果符合法律规定的减刑条件,应依照刑事诉讼法第一百六十二条第二款的规定,由负责执行的公安派出所提出书面意见,呈报县以上公安机关审查后,提请同级人民法院裁定”。这里讲的是县以上公安机关(包括县、市(地区)、省级公安机关),并不是仅讲县公安机关。报请同级人民法院,当然也应指县、市(地区)、省各级人民法院,并非只指基层人民法院。这第三点所规定的,正与减刑、假释座谈会纪要的精神是一致的。
二、因此,同意省高级人民法院的意见,应按照《全国法院减刑、假释工作座谈会纪要》中关于减刑、假释案件的管辖,即按照原判不同的刑种分别报有裁定权的法院办理。