关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见
人力资源和社会保障部 财政部 卫生部
人力资源社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见
人社部发〔2012〕70号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：
当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：
一、任务目标
以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。
二、基本原则
一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。
二是科学合理。总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。
三是公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用。
四是激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。
五是强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。
三、主要内容
（一）加强和完善基金预算管理。完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度。各统筹地区要根据近年本地区医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制年度基金支出预算。实现市级统筹的地区还要在建立市级基金预算管理制度基础上，根据市、区（县）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。
（二）合理确定统筹地区总额控制目标。统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。在开展总额控制的同时，要保障参保人员基本权益，控制参保人员个人负担。
（三）细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
（四）注重沟通与协商。统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。
（五）建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。超过总额指标的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。医疗保险经办机构可根据基金预算执行情况，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关具体情况，并在定点服务协议中明确。
（六）纳入定点服务协议。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
（七）完善费用结算管理。统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。对于医疗保险经办机构未按照协议按时足额结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、责令整改，对违法、违纪的要依法处理。
医疗保险经办机构可以按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。医疗保险经办机构与定点医疗机构之间应建立定期信息沟通机制，并向社会公布医疗费用动态情况。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整。
（八）强化医疗服务监管。统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。
（九）推进付费方式改革。要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、组织实施
（一）加强组织领导。总额控制是深化医疗保险制度改革的一项重要任务，同时对深入推进公立医院改革有重要促进作用，各地要高度重视，加强组织领导，将此项工作作为医疗保险的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。各省（区、市）要加强调研和指导，进行总体部署；统筹地区要研究制定具体工作方案，认真做好组织实施。
（二）做好协调配合。加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医疗保险付费方式改革为契机，探索公立医院改革的有效途径。要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，严格控制医院数量和规模，严禁公立医院举债建设。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。要采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。各地区要建立由人力资源社会保障、财政和卫生等部门共同参与的协调工作机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。
（三）注重廉政风险防控。各统筹地区医疗保险经办机构在总额控制管理过程中，要坚持“公开、公平、公正”的原则，加强与定点医疗机构的协商，实现程序的公开透明。医疗保险经办机构与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”，坚决杜绝暗箱操作，协商确定的总额控制指标要及时向社会公开。总额控制管理全程要主动接受纪检、监察等部门以及社会各方的监督。医疗保险经办机构与定点医疗机构在总额控制管理过程中出现的纠纷，按服务协议及相关法律法规处理。
（四）做好政策宣传。高度重视宣传舆论工作的重要性，切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和参保人员了解总额控制的重要意义，理解配合支持改革。总额控制工作中遇有重大事项或问题，要及时报告，妥善处理。
本意见适用于人力资源社会保障部门负责的基本医疗保险。
人力资源社会保障部 财政部 卫生部
2012年11月14日
国务院关于严格制止企业滥发加班加点工资的通知
国务院
国务院关于严格制止企业滥发加班加点工资的通知
国务院
近年来，企业组织职工加班加点过多，发放的加班加点工资数额很大，其中有些是生产（工作）所需要的，但有很大一部分并不需要。加班加点过多的一个重要原因是，有些企业把它作为增加职工收入的手段，有的甚至违反财经纪律，巧立名目，弄虚作假，虚报冒领加班加点工资。这
种任意组织职工加班加点，滥发加班加点工资的做法，不仅减少国家财政收入，降低企业经济效益，不利于国民经济的调整，而且影响职工身体健康，腐蚀了职工的思想。为了有效地控制企业加班加点和制止滥发加班加点工资，现特通知如下：
一、各企业单位和企业主管部门要加强思想政治工作，教育职工增强主人翁的责任感，出满勤，干满点，提高工时利用率，提高工作效率和劳动生产率，在正常的工作时间内努力完成和超额完成生产（工作）任务。同时，要加强企业管理，组织好均衡生产，注意职工的劳逸结合，保护
职工身体健康。要纠正那种依靠加班加点来完成生产任务，以及把发放加班加点工资作为变相增加职工收入的手段等错误做法。
二、各企业单位在正常情况下不得加班加点，只有在具备下列条件之一的时候，才能组织职工加班加点：
（一）在法定节日和公休假日内工作不能间断，必须连续生产、运输或者营业的；
（二）必须利用法定节日或公休假日的停产期间进行设备检修、保养的；
（三）由于生产设备、交通运输线路、公共设施等临时发生故障，必须进行抢修的；
（四）由于发生严重自然灾害或者其他灾害，使人民的安全健康和国家资财遭到严重威胁，需要进行抢救的；
（五）为了完成国防紧急生产任务，或者完成上级在国家计划外安排的其它紧急生产任务，以及商业、供销企业在旺季完成收购、运输、加工农副产品紧急任务的。
三、企业在上述情况下组织职工加班加点，应当事先提出理由，计算工作量和加班加点的职工人数，在征得同级工会组织同意后办理审批手续；个别情况特殊，事先确实难以预料的，应当在事后补办审批手续。加班加点的审批权限，由各省、市、自治区人民政府和国务院各部门研究确
定。
四、企业工人在法定节日加班后，能够安排补休的，给予同等时间补休，不发加班工资；确实不能安排补休的，发给加班工资。在公休假日加班后，原则上不发给加班工资，只给以同等时间的补休；少数人由于生产（工作）需要确实不能补休的，才发加班工资。在正常的工作时间以外
加点，只给予同等时间的补休，不发加点工资，也不准将加点工时累计发给加班工资。
法定节日加班工资的发放，实行计时工资制的职工，按照本人日标准工资的百分之二百发给；实行计件工资制的职工，除按照本人当天完成的定额和规定的计件单价发给应得的计件工资外，再按照本人日标准工资的百分之一百发给加班工资。公休假日加班工资的发放，实行计时工资制
的职工，按照本人日标准工资的百分之一百发给；实行计件工资制的职工，发给应得的计件工资，不发加班工资。执行其他工资制度的职工，其加班工资如何计发，由各省、市、自治区人民政府和国务院各部门研究确定。
五、企业的正副科长级以上领导干部，以及实行请事假在一定天数内照发工资制度的干部和工人，加班后均不发给加班工资。必须随同生产工人一起加班的正副车间主任、一般干部和工人，又不实行请事假在一定天数内照发工资制度的，可以发给加班工资。统配煤矿企业干部的加班工
资，仍照国家经济委员会经燃〔1979〕36号文件中的规定执行。
凡是领取了加班工资的职工，不应同时享受夜餐费。夜间加班加点超过二十三点而不发加班工资的，可以按照现行规定发给夜餐费。发夜餐费也要严格控制，不得随意乱发。
六、职工加班加点后的补休时间，由企业在保证生产（工作）正常进行的条件下及时安排，不得拖延过长，也不得随意改发加班工资，并教育职工遵守执行。
七、生产任务不足或者没有按计划完成生产任务的企业，为了突击完成任务或者突击完成临时承揽的生产任务而加班的，不得发放加班工资。
八、对发放加班工资的总额必须进行严格控制。企业主管部门可以根据本通知的精神和各企业的不同生产情况分别核定企业全年发放的加班工资总额，并报当地劳动部门审批。企业全年发放的加班工资总额超过核定限额的部分，应该从核定的可以用于当年发放的奖金总额中予以扣除。
九、加强对发放加班工资的管理和监督工作。各级企业主管部门和劳动部门要认真核定与审批企业提出的加班计划和加班工资总额。在核定企业全年加班工资总额时，应当抄送当地银行，以便监督执行。凡未经核定加班工资限额的，银行不得支付加班工资。各级企业主管部门、劳动部
门对加班工资的发放应加强监督检查，对于违反现行规定和财经纪律，采取不正当手段滥发加班工资的单位和乱批加班工资的部门，要严肃处理，坚决纠正，对严重违法乱纪的有关领导人员，还应给予纪律处分。
1982年4月8日
